患者情報入力フォーム

患者様の情報を正確に確認させていただくため、下記のような場合は患者情報入力フォームから送信をお願いしております。

・ワクチン接種予約等で、当院に受診歴が無い方のお名前、生年月日、連絡先等を確認させていただく場合
・受診時に保険証を提示いただけていない患者様において、後日の再来院が困難な場合
患者入力フォームからの送信をお願いする場合は、病院側からご案内をいたします。
病院からの連絡無く入力された場合、対応できませんのでご注意ください。

患者情報入力フォーム