書式のダウンロード・指示書作成依頼

患者・家族やケアマネージャー（介護支援専門員）から相談や依頼を受け、在宅での服薬支援の必要性があると調剤薬局様が判断された場合は、患者さん又は患者家族の同意のもと、

１）在宅患者訪問薬剤管理指導指示依頼・変更書
­　　在宅患者訪問薬剤管理指導指示依頼・変更書（記入例）

２）診断書依頼書（同意書）
­　　診断書依頼書（同意書）（記入例）

※参考１）在宅患者に対する訪問薬剤管理指導依頼フロー(調剤薬局向け)
※参考２）保険薬局向け診療情報提供書（作成書式）

上記１）、２）の書類をダウンロードいただき、必要事項をご記入の上、当院　の正面受付にて指示書の作成依頼を行っていただくようお願い致します。

訪問薬剤管理指示書の郵送

「在宅患者訪問薬剤管理指導指示依頼・変更書」を提出いただいた調剤薬局様に、当院の担当医師が指導の必要性を判断した後、「保険薬局向け診療情報提供書（在宅患者訪問薬剤管理指導指示書）」を発行し、調剤薬局様へ郵送致します。

注意：「保険薬局向け診療情報提供書（在宅患者訪問薬剤管理指導指示書）」発行に際して、診療情報提供料（250点／回）の費用負担が発生しますので、患者さん又は患者家族にご説明の上、診断書依頼書（同意書）へご署名をいただいて下さい。

※医師の判断によりお受けできない場合もありますので、予めご了承ください。

報告書の提出

訪問薬剤管理指導後は、薬剤指導の計画書・報告書を、当院の「地域医療総合支援センター」へFAX後、ご提出をお願い致します（郵送可） 

送付先：
〒684-8555　境港市米川町44
鳥取県済生会境港総合病院　地域医療総合支援センター　宛
FAX：0859-42-5805

 問い合わせ先

鳥取県済生会境港総合病院　医療サービス課
TEL：0859-42-3161（内線：237）
FAX：0859-42-5800