このページの位置: ホーム > プレコンセプションケアのための問診表

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西暦
cm
kg
診察券をお持ちの場合は、患者番号を入力してください(数字のみで最大7桁)
現在治療中の病気がありますか?必須
現在内服されているお薬はありますか?必須
過去に手術(腹部や胸部、脳などの麻酔下での手術)を受けたことはありますか?必須
ご家族が婦人科のがん (子宮頸癌、子宮体癌、卵巣癌) や乳がん に罹患されたことはありますか?必須
生活習慣等について必須
喫煙
飲酒
運動
西暦
月経量は?(ご自身の感覚でよいです)必須
月経痛は?必須
以下の症状はありますか?必須
排便時痛
排尿時痛
不正性器出血
月経のタイミングに合わせて起きる痛みなど
産婦人科での内診経験がありますか?必須
以下、該当があれば記入ください。必須
子宮頸がんワクチン(HPVワクチン)接種
将来の挙児希望
性交歴がありますか?必須

性交歴があると回答された方の質問表です。

クラミジア感染や淋病感染症にかかったことや治療歴がありますか?必須
性交時痛はありますか?必須

個人情報保護方針」に同意の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。


個人情報保護方針

当院は信頼の医療に向けて、患者さんに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さんの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

1.個人情報の収集について

当院が患者さんの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さんの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。インターネット等で個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2.個人情報の利用および提供について

当院は、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

  • 患者さんの了解を得た場合
  • 個人識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
    (名前のみを消して匿名化ではなく、あらゆる方法をもって患者さん本人を特定出来ない状態にします)
  • 法令等により提供を要求された場合

3.個人情報の適正管理について

当院は、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さんの個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は患者さんの個人情報への不正な情報取り込みを防止することに努めます。

4.個人情報の確認・修正等について

当院は、患者さんの個人情報について患者さんに開示を求められた場合には、遅延なく内容を確認し、当院の「患者情報の提供等に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

5.問い合わせの窓口

当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。

窓口:「情報管理課・医療サービス課・地域医療総合支援センター」

6.法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善

当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

令和3年4月
鳥取県済生会境港総合病院
病院長

※この方針は、患者さんのみならず、当院の職員および当院と関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取扱います。

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