このページの位置: ホーム > 美容外来 問診票

当院で、初めて美容外来を受けられる方の問診票です。
事前にこの問診票を入力していただきますと、当日、施術までの待ち時間が短縮されます。

以下のフォームに必要事項を入力して、「入力内容の確認」を押してください。
入力は、お電話にて予約をとっていただいた後にお願いします。 

入力内容をご確認の上、「送信する」を押してください。

性別必須
今までにかかった病気や、現在治療中の病気がありますか?必須
アレルギーがありますか?必須
現在、飲んでいるお薬がありますか?必須
妊娠中ですか?必須
化学療法、放射線治療を受けていますか?必須
皮膚疾患はありますか?必須
以下のもので、アレルギーが生じたことがありますか?必須
当てはまるものをすべて選択してください。
お肌の悩みについて、該当するものがありますか?必須
当てはまるものをすべて選択してください。

ご希望のメニューを選択してください

ケミカルピーリング
イオン導入
レーザーフェイシャル
化粧品の処方
サプリメント

化粧品の使用状況について質問いたします

スキンケア

メイク落とし必須
洗顔必須
化粧水必須
乳液必須
美容液必須


クリーム・オイル必須
アイケア必須
マッサージは週に何回行いますか?
パックは週に何回行いますか?

メイクアップ

日焼け止めを使用している場合は、以下について教えてください

SPF(サンバーンの防止効果)
PA(紫外線の防止効果)
タイプ
毎日、使用していますか?


化粧下地


ファンデーション
アイメイク

日常生活について

睡眠時間は平均何時間ですか?
平均 時間
定期的に運動をしていますか?
運動は1回で何時間程度行いますか?
時間

個人情報保護方針」に同意の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。


個人情報保護方針

当院は信頼の医療に向けて、患者さんに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さんの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

1.個人情報の収集について

当院が患者さんの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さんの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。インターネット等で個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2.個人情報の利用および提供について

当院は、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

  • 患者さんの了解を得た場合
  • 個人識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
    (名前のみを消して匿名化ではなく、あらゆる方法をもって患者さん本人を特定出来ない状態にします)
  • 法令等により提供を要求された場合

3.個人情報の適正管理について

当院は、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さんの個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は患者さんの個人情報への不正な情報取り込みを防止することに努めます。

4.個人情報の確認・修正等について

当院は、患者さんの個人情報について患者さんに開示を求められた場合には、遅延なく内容を確認し、当院の「患者情報の提供等に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

5.問い合わせの窓口

当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。

窓口:「情報管理課・医療サービス課・地域医療総合支援センター」

6.法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善

当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

令和3年4月
鳥取県済生会境港総合病院
病院長

※この方針は、患者さんのみならず、当院の職員および当院と関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取扱います。

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